申请书 申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。 法定代理人／指定代理人：×××，……。 委托诉讼代理人：×××，……。 被申请人：×××，……。 …… （以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息） 请求事项： （请求撤销的，写明：） 撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。 （请求变更的，写明：） １．撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项； ２．……（写明变更的人身安全保护令的措施）。 （请求延长的，写明延长人身安全保护令的措施和期限：） 延长……×个月。 事实和理由： 申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。 ……（写明申请人主张撤销／变更／延长的事实和理由）。 此致 ××××人民法院 附：××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书 申请人（签名或者盖章） ××××年××月×× |
