复议申请书
复议申请人：×××，男／女，××××年××月××日出生，×族，……（写明工作单位和职务或者职业），住……。联系方式：……。
法定代理人／指定代理人：×××，……。
委托诉讼代理人：×××，……。
被申请人：×××，……。
……
（以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
请求事项：
撤销你院（××××）……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
事实和理由：
复议申请人×××因与×××申请人身安全保护令一案，不服你院于××××年××月××日作出（××××）……民保令……号人身安全保护令裁定：……（写明裁定结果）。申请复议。
……（写明申请复议的事实和理由）。
此致
××××人民法院
附：××××人民法院（××××）……民保令……号民事裁定书
复议申请人（签名或者盖章）
××××年××月××日
